top of page
Home
Over mij
Wat is NEI?
Welke klachten kunnen behandelen met NEI
NEI voor kinderen
Tarieven en mogelijkheden
Reviews
Afspraak maken
Intakeformulier
Behandelingsovereenkomst
Formulier testen op minderjarigen
Algemene voorwaarden
Privacyverklaring
Blog
Formulier
testen op minderjarigen
Gegevens kind
Naam
Achternaam
Geboorte datum
Dag
Maand
Maand
Jaar
Is de kind opgenomen geweest in de laatste 12 maanden?
Nee
Ja
Zijn er ziektes of klachten waar ik op de hoogte moet zijn?
Nee
Ja
Als je met JA hebt beantwoord graag hieronder toelichten.
Ik geef toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn kind volgens NEI-therapie methode te testen. Ik heb alle informatie gelezen en ik ga akkoord met de behandelingsovereenkomst
*
Naam en handtekening ouder 1
*
Naam en handtekening ouder 2
*
Ik verklaar dat bovenstaande informatie correct is
*
Verstuur
testen van minderjarigen_toestemming.pdf
bottom of page