Toestemming gegevensuitwisseling

Voor een goede behandeling kan het noodzakelijk zijn dat ik als uw behandelaar uw voorgeschiedenis betreffende medische behandelingen goed in kaart breng. Tevens kan het zijn dat ik in overleg zou willen treden met uw huisarts of specialist, zodat uw behandeling volledig in afstemming met uw andere behandelaren kan starten. Voor het opvragen van gegevens uit uw dossier bij andere behandelaren heb ik uw expliciete toestemming nodig.

Ik geef toestemming aan mijn behandelend therapeut Mevr. Lubbers om mijn huisarts te melden dat ik bij haar in behandeling ben gekomen. Daarvoor zal een kort verslag naar mijn huisarts worden gestuurd, zodat de huisarts op de hoogte is en het verslag in mijn dossier bij de huisarts kan worden opgenomen.

Ik geef toestemming aan mijn behandelend therapeut Mevr. Lubbers om in contact met mijn huisarts te treden en mondeling overleg te plegen indien dit in het belang is van mijn behandeling.

Ik ben op de hoogte gesteld door mijn behandelend therapeut Mevr. Lubbers dat zij haar beroepsgeheim alleen zal doorbreken indien zij bij mij een medisch gevaar of een dreigende schadelijke situatie (fysiek, mentaal en/of emotioneel) voor mijzelf of mijn omgeving zou onderkennen.

Opmerkingen client

Dit toestemmingsformulier wordt in mijn dossier bewaard. De wettelijke bewaartermijn van een medisch dossier is 15 jaar. Ik heb te allen tijde recht op inzage van het dossier en het mogen vragen om aanpassingen in mijn toestemming.

Alles naar waarheid ingevuld op datum

Bedankt voor het invullen van dit formulier. Tot ziens in mijn praktijk!